手術培訓

冠狀動脈支架植入術是一種機械性的介入治療手段，支架植入術是處理(lǐ)PTCA急性血管閉塞最有(yǒu)效的手段，它是将金屬支架永久性地置放于冠狀動脈病變處，經球囊擴張釋放或自膨脹方式支撐住血管壁，以保持冠狀動脈管腔的開放，降低急性心肌梗死死亡率。

冠狀動脈支架的分(fēn)類：
（1）裸金屬支架
（2）藥物(wù)洗脫支架
（3）生物(wù)可(kě)吸收支架

冠狀動脈支架植入的标準步驟包括：建立介入路徑；指引導管到達冠狀動脈開口；導絲通過靶病變以建立器械輸送的通道；靶病變的預處理(lǐ)和/或腔内影像學(xué)和/或功能(néng)學(xué)評估；植入支架（支架的選擇、輸送、定位、釋放、支架球囊撤出）；支架内後擴張優化和/或腔内影像學(xué)和/或功能(néng)學(xué)評估。

（1）介入路徑：主要包括桡動脈和股動脈途徑。無論從患者的舒适性，還是手術的安(ān)全性、血管并發症，經桡動脈入路均優于經股動脈入路；但桡動脈較細、解剖變異多(duō)、易痙攣，且桡動脈入路操作(zuò)指引導管較複雜。

（2）指引導管的選擇：良好的指引導管可(kě)為(wèi)器械輸送提供足夠的支撐力和良好的同軸性，同時還不會損傷血管開口。術者應根據升主動脈根部直徑、冠狀動脈開口位置及病變情況、靶血管迂曲程度和血管柔順性、支架的長(cháng)度和柔順性、術式的複雜程度酌情加以選擇，同時還需考慮個人經驗及器械的可(kě)及性。對于開口異常、橋血管病變或對支撐力要求相當較高的複雜病變，術者可(kě)選擇大直徑指引導管、适度深插指引導管、通過延長(cháng)導管/子母導管輔助、伴侶導絲技(jì )術、邊支球囊錨定等技(jì )術增強指引導管的支撐力。

（3）導絲的選擇：如何選擇導絲取決于病變特征、導絲性能(néng)和術者操作(zuò)經驗等多(duō)方面因素。一般而言，工(gōng)作(zuò)導絲能(néng)順利通過簡單病變和大部分(fēn)複雜病變，并支持球囊與支架的送入。少數特殊病變，需要使用(yòng)具(jù)有(yǒu)特殊性能(néng)的導絲。操作(zuò)過程中(zhōng)要固定導絲，避免導絲大範圍移動。

（4）靶病變預處理(lǐ)：見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況及（二）半順應性球囊”部分(fēn)。

（5）支架的選擇：選擇支架時主要考慮支架的直徑和長(cháng)度。支架直徑選擇的依據是病變近端和遠(yuǎn)端相對正常血管段（參考血管）的直徑，通常推薦支架直徑和參考血管直徑的比值為(wèi)1.0-1.1。一般而言，病變預擴張後應當冠狀動脈内注射硝酸甘油使血管充分(fēn)擴張來确認血管的真實直徑。如果是CTO病變，由于長(cháng)期的血流灌注不足，遠(yuǎn)端血管可(kě)能(néng)顯著小(xiǎo)于真實的直徑，此時尤其應當注意不要急于植入支架，應當多(duō)次注射硝酸甘油使血管恢複真實的直徑，再據此選擇支架的直徑。如果病變比較長(cháng)，尤其是位于前降支的長(cháng)病變，病變近端和遠(yuǎn)端的血管直徑相差較大，這種情況下有(yǒu)兩種方法應對：第一種方法是根據病變遠(yuǎn)端的血管直徑來選擇支架的直徑，支架釋放後再選擇較大直徑的非順應性球囊在近端進行後擴張，以使近端支架的直徑與近端血管直徑相吻合；第二種方法是選擇2個不同直徑的短支架分(fēn)别适應病變遠(yuǎn)端及病變近端的血管直徑。有(yǒu)一種特殊的情況需要特别注意，即病變血管内正性重塑和負性重塑交替出現時，支架直徑的選擇會變得非常困難，這種情況應當使用(yòng)腔内影像手段幫助确認血管的真實直徑。支架長(cháng)度應盡可(kě)能(néng)覆蓋整個病變，支架兩端應超出病變肩部以外2-3mm，即從正常段到正常段。

（6）支架的輸送：DES表面有(yǒu)塗層，從包裝(zhuāng)中(zhōng)取出藥物(wù)支架後不要用(yòng)手或物(wù)品觸碰支架，避免用(yòng)液體(tǐ)浸泡支架；将Y閥徹底打開後再送入支架，過Y閥時不能(néng)有(yǒu)任何阻力；支架通過病變時如遇到阻力，不可(kě)以強力推送，應撤出支架，用(yòng)球囊重新(xīn)擴張後再送入，或将子母導管或延長(cháng)導管送至靶病變附近，建立一個平滑的通道，從而幫助DES輸送到位。

（7）支架定位：選擇合理(lǐ)的投照體(tǐ)位使病變充分(fēn)暴露有(yǒu)助于支架準确定位。當需要支架定位極其精(jīng)确時，采取至少2個不同的投照體(tǐ)位來确認支架的位置。當支架和指引導管頭端随着心髒搏動在血管内前後移動時，可(kě)調整指引導管同軸後深插，或再送入1根導絲至主動脈窦部固定導管。

（8）支架釋放：支架釋放應當全程在透視下完成，準确定位後即可(kě)加壓擴張。通常先以公(gōng)稱壓力釋放，如果支架球囊未充分(fēn)膨脹，可(kě)逐漸增加壓力，但原則上不應超過爆破壓力，如果支架球囊仍未充分(fēn)膨脹，應當撤出支架球囊，采用(yòng)非順應性球囊進行支架内後擴張。

（9）支架球囊撤出：應當等待支架球囊充分(fēn)回縮後再嘗試撤出支架球囊。支架球囊有(yǒu)時會不容易撤出，尤其是鈣化、成角或迂曲病變植入支架後，此時應先緩慢前送支架球囊使得球囊和支架的角度改變，再小(xiǎo)心的回撤支架球囊，回撤過程中(zhōng)要密切注意指引導管頭端和導絲遠(yuǎn)端的位置，避免血管損傷。

（10）支架的後擴張：見“二、冠狀動脈球囊成形術-（一）基本情況及（三）非順應性球囊”部分(fēn)。

（11）支架的串聯應用(yòng)：通常情況下應盡可(kě)能(néng)地選擇單個支架。如果同一血管需要植入多(duō)個支架，需按照先遠(yuǎn)後近的順序送入支架，盡量避免穿過近端支架去輸送遠(yuǎn)端支架，否則會增加支架無法通過、DES塗層脫落、近端支架縱向變形等風險。當支架需要串聯重疊植入時，重疊部位應避開主要分(fēn)支開口或成角部位，重疊長(cháng)度以2-3mm為(wèi)宜，支架釋放後需要對重疊部位進行高壓後擴張。